产后盆底肌肉康复训练的临床疗效观察

产后盆底肌肉康复训练的临床疗效观察

盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）是女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）的表现之一，盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器在正常位置。妊娠和分娩直接影响盆底支持组织的支托能力和弹力，从而导致盆底肌力的下降，是PFD发病的独立危险因素[1]。产后盆底康复治疗可帮助括约肌功能锻练，协调盆底肌活动，改善阴部神经功能，因此，产后早期进行盆底康复训练（Pelvic Floor Rehabil-itation，PFR）具有重要的预防意义。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2012年6月～2013年6月在深圳市第二人民医院足月分娩并常规进行产后42天检查的产妇，入选标准为：年龄20～35岁、单胎足月、无产钳助产史，产妇恶露已干净，认知能力正常，无严重内外科疾病及生殖泌尿系统感染。选取自愿接受电刺激联合生物反馈治疗的产妇60例，其中阴道分娩37例，剖宫产分娩23例。两组的年龄、体重指数、新生儿体重比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2研究方法

根据盆底肌肉肌力分级测试（GRRUG）分为0～5级，肌力≤3级者选用广州杉山公司提供的法国产PHENIXUSB 4型电刺激生物反馈治疗仪。根据产妇盆底肌力情况，个体化选择和调节电刺激和生物反馈相关参数进行治疗。每周治疗2次，每次20min。

1.3评估盆底肌力指标

1.3.1盆底肌肉肌力分级测试

0级：手指感觉不到肌肉收缩动作；

1级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动）但不能持续；

2级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续2s，并能完成两次；

3级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达3s，能完成3次；

4级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达4s，能完成4次；

5级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达5s或以上，完成5次以上。

1.3.2 Ⅰ类肌纤维

①持续时间：指6s内盆底肌收缩达到最大肌力值的40%～60%范围内（即Ⅰ类肌纤维运动）所能保持的最长时间。

②持续收缩压：指Ⅰ类肌纤维收缩的最大值与最小值之间的平均数减去静息压所得的数值，相当于盆底Ⅰ类肌纤维的收缩强度。

1.3.3Ⅱ类肌纤维

①收缩个数：指产妇在连续6s内盆底肌能完成Ⅱ类肌纤维运动（快速收缩动作，且所测盆底压力至少达到最大收缩值70%以上）的次数。

②快速收缩压：指Ⅱ类肌纤维快速收缩时所能达到的压力减去静息压所得的数值，相当于Ⅱ类肌纤维的最大收缩强度。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学分析，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后采用两配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇产后盆底肌力的比较

两组产妇产后6周的盆底肌纤维收缩强度的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2两组产妇治疗后的盆底肌力比较

经过个体化盆底康复治疗后，两组产妇的肌纤维收缩强度的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3治疗前后盆底肌力的对比

两组产妇治疗后Ⅰ类纤维的持续收缩压、Ⅱ类肌纤维的快速收缩压及收缩个数较治疗前均有显著提高（P＜0.01）；治疗前与治疗后Ⅰ类肌纤维收缩持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

3.1妊娠和分娩对盆底肌功能的影响

妊娠和分娩是大多数女性都要经历的生理过程，这个特殊的生理过程不可避免导致盆底肌的损伤。女性的盆底肌肉，像吊床一样，承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，妊娠期的雌激素、孕激素、松弛素等激素影响盆底肌纤维的胶原，使胶原的含量、形态、构成等发生改变进而直接影响盆底支持组织的支持力和弹力，导致盆底肌力的下降。孕晚期是盆底肌张力下降最显著的时期，同时也影响到产后盆底肌肉的收缩能力。分娩亦使产后盆底组织的结构及功能受到影响，阴道分娩过程中，宫颈阴道扩张、周围的肌肉纤维受到牵拉甚至断裂、会阴侧切缝合术使部分会阴肌肉断裂形成不同程度的瘢痕、阴部神经受损导致去神经损害及神经萎缩对骨盆肌肉造成的间接损害、分娩后产妇阴道壁松弛、盆底肌及筋膜弹性减弱等，均可增加了尿失禁和子宫脱垂的发生风险。

剖宫产组分娩前后盆底肌肉强度无变化，而在3个阴道分娩组中，产妇盆底肌肉强度显著降低[2]。但本文观察发现，阴道产组与剖宫产组产后6周的盆底肌纤维收缩强度均下降，表明妊娠、分娩不仅可以影响盆底肌Ⅰ类纤维，也可以使Ⅱ类肌纤维功能受到伤害，Ⅱ类纤维（快纤维）减少、肌肉纤维化或退行性改变，不利于在腹压增高时产生有力的收缩，从而使盆底肌功能下降，而这种盆底肌功能下降与分娩方式无关。产后行盆底康复治疗后，剖宫产组与阴道产组的盆底肌肌力均得到提高，且治疗后较治疗前有明显改善（P＜0.01）。可见盆底康复治疗应成为产后保健的重要内容。

3.2产后盆底康复治疗对盆底肌力恢复的效果

电刺激可以通过被动的电运动唤醒人体的本体感觉，抑制膀胱逼尿肌收缩，使肌肉被动锻炼；而生物反馈可以协助患者正确而有意识地进行以收缩提肛肌为主的盆底肌肉训练[3]。近年来国内外学者的临床研究均认为电刺激联合生物反馈的治疗效果比单一治疗方法能够显著改善盆底肌力，WangAC、陈少青等的研究亦得出这一结论[4－5]。本文发现无论剖宫产还是阴道分娩，产后盆底肌力均有下降，电刺激联合生物反馈可改善肌纤维状况，针对每位患者制定适合其个人的治疗方案，并嘱患者平时坚持进行盆底肌训练，Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的收缩强度均可得到显著提高。

3.3分娩方式对盆底康复的影响有观点认为，选择性剖宫产对盆底有保护作用；也有观点认为，从长远看，选择性剖宫产对盆底的保护作用有限[6]。由本文资料可见，阴道分娩产妇与剖宫产产妇的Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维均受到损伤，但经过相同疗程的康复治疗后，阴道产组与剖宫产组的盆底肌力均能得到改善，且两组盆底肌纤维收缩强度的差异无统计学意义（P＞0.05）。因此笔者认为，无论何种分娩方式均有盆底康复治疗的必要，且分娩方式对盆底肌力的影响有限，不能将阴道分娩可引起肌力下降作为理由而盲目地要求实施剖宫产。但随着时间的延长，与妊娠和分娩相关的盆底组织损伤多可自行恢复或通过盆底康复训练的帮助得到恢复。关于如何更有效地进行个体化治疗及治疗的远期疗效尚有待进一步研究。

（作者单位：深圳市第二人民医院/ 深圳大学第一附属医院产科(广东深圳)    518035）

4 参考文献

[1]Strinic＇T，Bukovic＇D，Roje D，et al. Epidemiology of pelvicfloor disorders between urban and rural female inhabitants〔J〕. Coll Antropol，2007，31 (2) : 483－487.

[2]MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Health after childbirth[M]. London: HMSO,1991: 150－156.

[3]柳懿鹏, 章传华, 魏继刚. 生物反馈联合盆底肌训练治疗女性压力性尿失禁的疗效[J]. 临床泌尿外科杂志, 2007, 12(22) : 909－910.

[4]Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single－blind, randomizedtrial of pelvic floor muscle training, biofeedback－assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder [J]. Urology, 2004, 63 (1):61－66.

[5]陈少青, 刘颖琳, 陈岱佳. 电刺激联合生物反馈疗法对不同分娩方式产妇产后盆底肌康复疗效观察[J]. 中国妇幼保健, 2009, 24(33):4752－4753.

[6]Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2006, 18(5):528－537.

(2014-09-17 收稿)