小阴唇缩小术常见的术式
概况
1976年，HM Radman首次提出了小阴唇缩小术，开启了女性会阴部整形美容手术的大门。近年来，随着媒体广泛宣传及人民生活水平的提高，越来越多的女性开始密切关注并接受私密整形。私密整形手术大幅度增长，其中小阴唇缩小整形术的需求量居于首位。
临床常用的小阴唇缩小术式较多，其基本术式为弧线形切除缝合术、楔形切除缝合术和去表皮缝合术。其余术式多为上述基本术式的改良及联合。手术时应力求保持小阴唇的自然形态、皮肤色泽及局部功能，避免过多的手术创伤，隐藏并减少瘢痕组织，防止粘连形成，使手术操作做到微创、安全、并发症少、术后恢复快，达到小阴唇外形的自然美观。
如何选择合适的术式，应结合术者的私密整形专业认知及患者的需求，最大程度地减少术后并发症并取得较好的手术效果。现就小阴唇整形术的适应证和主要术式作一综述。
小阴唇血供和神经
小阴唇血供是小阴唇整形术的解剖学基础。研究发现，小阴唇中含有丰富的血管及大量的弹力纤维。在女性性唤起的过程中，小阴唇组织的血流量和血容量均增加；小阴唇的血供模式主要分为主干型和平行型，与小阴唇的形态相关。
主干型血供模式常见于局部明显突出的小阴唇，血管走行呈放射状分布到小阴唇的边缘。对局部组织突出的小阴唇行缩小手术时，可能会因为破坏主干血管而引起皮瓣远端发生坏死。
平行型血供模式多见于形态均匀的小阴唇，其血管走行与小阴唇的边缘平行；小阴唇基底部靠近阴道口的血管呈蜿蜒屈曲状，与在性生活时小阴唇充血扩张的功能相适应；小阴唇中神经纤维较丰富，其中央区域多为粗大的、有髓鞘的神经干，被认为是小阴唇在性活动中性唤起的解剖学基础。在小阴唇缩小术中，弧形切除法、楔形切除法可能因更多地切除了小阴唇中央区域的神经纤维，从而对术后小阴唇的感觉造成更明显的影响，这值得引起术者的注意。
弧线形切除缝合术
弧线形切除术是小阴唇缩小术中最早使用的一种方法，目前也被整形外科医师广泛使用。其操作简便，能选择性地切除小阴唇冗余，并去除黑褐色边缘，形成一新的着色较淡的边缘，并能避免楔形切除而造成的裂开和凹痕。该方法使术后形成一个相对较小的、线状的小阴唇，收缩在大阴唇的下方，视觉上更具年轻化。弧线形切除术的缺点：
术后小阴唇的边缘可能会因瘢痕挛缩而呈“扇贝”样畸形或边缘线条僵硬；
对于阴蒂包皮突出的患者单纯行小阴唇边缘切除可能会导致阴蒂包皮比例失调；
若小阴唇组织切除过量，小阴唇易出现上下折角。
为得到更符合自然外观的小阴唇边缘，更少发生瘢痕和过度敏感的情况，近年来各种改良术式不断被提出：
2000年，SMMaas等首先将弧形切除术式改良为连续“W形”小阴唇缩小整形术。
2010年，Solanki等采用同样的方法为患者实施手术，并遵循了减少直线瘢痕挛缩的整形外科原则，术后效果均较满意。但其操作复杂，加重了小阴唇边缘的色泽交错，呈锯齿样，术后外观并不理想。
楔形切除缝合术
1998年，GJAlter提出了楔形切除小阴唇缩小整形术。该方法保留了小阴唇边缘的自然形态，适合于小阴唇舌头样中部伸长和长轴方向组织过多的患者。术中“扇形”切除小阴唇中段组织最肥大的部位，对齐上下侧皮缘，严密缝合黏膜下层和黏膜，以缩小小阴唇。
该手术的优点是操作较为简单，瘢痕较短，并能降低神经损伤；
其缺点是小阴唇两侧断端长度不一致会导致吻合不佳，并可能出现部分或全部组织的分离，且切口两侧的色泽跳跃比较明显而影响美观；有时楔形切除组织的角度过大，还会出现“猫耳”畸形。
此后，该术式得到了不断改良：
2000年，RRouzier等提出采用中后、下部楔形切除小阴唇，其优势是将瘢痕隐藏在大小阴唇间沟的位置和阴唇黏膜部，术后可获得较为自然的外观；但若切除组织过多使阴道口周围的小阴唇组织过少，可能会引起术后的不适感。
2006年，AMMunhoz等在此基础上提出根据小阴唇的大小不同和松弛度来设计楔形切除范围；对中度肥大者的切除范围可≤90°，重度肥大者的切除范围可＞90°；但是，该方法存在将较厚的小阴唇上部转移至下部，外观不自然，且仍有楔形切除术皮瓣远端坏死的风险。
为减少直线瘢痕及瘢痕挛缩发生，于是改良的90°Z字楔形切除术被提，但由于会阴部皮肤较少出现瘢痕增生及挛缩，且少有因术后小阴唇长度过短而引起阴道口过紧现象，故该手术目前应用较少。
2008年，GJAlter采用倒“V”形切口的扩大中央楔形切除法，同时解决了阴蒂包皮冗余和小阴唇肥大问题，患者的满意度较高。
2013年，Kelishadi等提出采用后楔形切除技术保留阴唇外侧边界的组织，该方法为类似倒“V”形切口，术后小阴唇形态自然，切口瘢痕较隐蔽，达到了更好的美学效果。而对于小阴唇严重萎缩变薄的患者，最好采用楔形部分去黏膜，而不是全层切除。
此外，还有多种改良的特殊楔形切口术被学者提出，如：
2006年，邓艳雯等提出锯齿瓣法小阴唇缩小术；
2008年，刘嘉锋等提出星形切口小阴唇缩小术。采用星形切口，要求残留小阴唇外侧上下方组织瓣的长宽比不超过2∶1；内侧的两残留组织瓣设为宽蒂瓣，术后血运良好，同时减少了纵向和横向的长度，保留了小阴唇的自然边缘，且瘢痕较锯齿形切口少。
2013年，曹玉娇等提出采用楔形切除联合弧形切除法小阴唇缩小术，因其结合了弧形切除术和楔形切除术的优势，适用范围较广，且小阴唇外观自然，故术后效果较好。
去表皮缝合术
HYChoi和KTKim在2000年提出了中央去表皮法小阴唇缩小整形术。该方法仅去除表皮，可以最大程度地保留小阴唇组织，从而避免损伤血管、神经等结构。
但是该方法不能切除过长的小阴唇边缘，且会使小阴唇基底肥厚，舒展性受到限制，因此，仅适用于轻度肥大且菲薄的小阴唇患者。
2012年，Cao等对去皮法加以改进并提出了一种改良的中后部去表皮法。该手术采用楔形切除小阴唇中后部内外侧皮肤，可以同时有效缩小阴唇的长度和宽度；将小阴唇内侧缝线设计在黏膜区，外侧缝线设计在大、小阴唇沟处，瘢痕隐蔽，达到了自然的美容效果。但是，对于皮下组织较多的小阴唇仍有造成基底过于肥厚的问题，而且手术剥离皮肤对术者技巧的要求较高，手术时间较长。
Karabagli等在2015年介绍了一种改良联合术式，将小阴唇去表皮形成带蒂皮瓣，并分离部分大阴唇皮下和皮下组织，将皮瓣固定于该腔隙中，可同时缩小小阴唇并获得更加饱满年轻化的大阴唇，术后效果较满意。
双蒂法小阴唇缩小术
为减少对小阴唇边缘的影响，同时去除冗余的小阴唇组织，有学者提出了双蒂法小阴唇缩小术，即在小阴唇中央设计椭圆形或梭形切除范围，尽量保证切除小阴唇组织后双侧对称。由于切口为弧线形，又称为弧形双蒂瓣小阴唇缩小术。
该术式能保证皮瓣血运，术后小阴唇无边缘坏死和感觉消失等并发症，具有伤口隐蔽、外阴形态佳等优点，是治疗小阴唇肥大的较理想方法。但该方法不适用于小阴唇边缘过长的患者。
烧瓶形小阴唇缩小术
2015年，Gonzalez等设计了一种“烧瓶”形小阴唇缩小术，并为50例患者施术，获得了较高的满意度。此方法是在已有手术方法的基础上，根据患者的小阴唇不同形态及大小，精确设计“烧瓶”样切口，重新定制小阴唇的水平向和纵向长度；设计时，注意剩余部分拼拢的完整性及色泽的自然过渡性；将术前设计的“烧瓶”形小阴唇区域去表皮后，缝合等长的上下小阴唇皮瓣边缘，纵向切口位于小阴唇内侧阴道口边缘及大、小阴唇沟之间，使横向切口短小，瘢痕不明显。
该方法不仅达到了对称、自然的外观皮肤和小阴唇边缘，且保存了神经和血管的功能，具有术前可预测性高、术后并发症少、重复性强及个性化设计等优点，同时达到了自然美观的效果，患者对术后效果的满意度较高。
联合切除术
小阴唇肥大者多伴有阴蒂包皮突出，对该类患者单纯行小阴唇边缘切除可能会导致阴蒂包皮比例失调。针对这种情况，出现了小阴唇和阴蒂包皮联合缩小术。
2011年，张斌等应用小阴唇和阴蒂包皮联合缩小术治疗12例患者；术中对冗余的阴蒂包皮患者行U形切除后直接缝合；对肥大的小阴唇行分层倒“V”形切除后，将形成的去表皮小阴唇瓣闭合创面，这样可同时缩小肥大的阴蒂和小阴唇，使会阴部形态更加协调、美观。
2013年，Gress采用类似的联合切除术治疗812例患者。该方法是将阴蒂和小阴唇看作一个整体，分别切除阴蒂上下包皮并联合小阴唇弧形切除术，其设计精巧，整体调节了阴蒂和小阴唇形态，术后线条协调、流畅，患者的满意度较高；而且该术式不会降低性敏感度。
田雅光等也用类似方法治疗了46例患者，取得了良好的效果。有研究发现，目前无证据证明阴蒂缩小术联合小阴唇边缘切除术会降低患者的性敏感度。
小阴唇整形术的数量在私密整形手术中居首位。该类手术方法多种多样且各具特点，其改良创新方法及多种术式的联合应用层出不穷。
目前，手术方法已从注重小阴唇外形转变到注重小阴唇术后功能以及患者的满意度方面，术后患者的小阴唇形态及功能、性生活满意度和自信心等均有所提升。
如今，私密整形手术对私密整形医师的素质要求越来越高，对于一个合格的术者而言，需全面掌握会阴部的生理解剖知识，合理、全面地评估阴唇肥大畸形的程度，准确判断皮肤张力及其周围组织间的关系，从而选择合适的手术方法。
参考文献：
[1]刘冰,陈文.小阴唇缩小术的发展和现状[J].中国美容整形外科杂志.2018,02(29):125- 127.
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