治疗小阴唇肥大手术方式的选择
随着求术者的倍增，术者应为其提供合适的手术方式，而手术方式的选择与切除宽度、术后外观及术中破坏血管导致的愈合效果等密切相关。
多数学者认为，大部分患者对小阴唇肥大整形手术的满意度较高，仅少部分患者认为未达到较理想的宽度或大小不对称。
Mirzabeigi等对2255例小阴唇肥大整形患者的研究发现，在接受二次手术的患者中有51%由于切除不足，37%因切口裂开或愈合不良。
现对几种小阴唇肥大整形术式，包括去表皮法、楔形切除术及其衍生术式、直接切除术和复合式阴唇整形术，以及其适应类型作一综述，以期为术者达到更好的手术效果提供参考。
一、小阴唇的解剖及分度
小阴唇是位于大阴唇之间、外阴前庭两侧的2条纵向皮肤皱褶，分上下两部分，上半部分经阴蒂上方与对侧相连，下半部分有部分女性存在小阴唇后联合，即在后端将两侧连接起来，小阴唇通常是不对称的，其表面具有较多的皮脂腺滤泡，血供来源于阴部内动脉的分支，感觉神经由阴部神经的后阴唇支和会阴支支配。
有文献报道，以小阴唇的宽度（将阴唇横向延伸，从中线到小阴唇外侧自由边缘的距离） 进行分型：
＜2.0 cm为Ⅰ型，
2.0～4.0 cm为Ⅱ型，
4.0～6.0 cm为Ⅲ型，
＞6.0 cm为Ⅳ型。
有学者认为，正常小阴唇宽度为2.0 cm左右；整形术后的小阴唇宽度不应＜1.0 cm，以避免过度切除导致尿道口的扭曲；较理想的小阴唇宽度因涉及患者自身感受和解剖外观，故很难明确定义。
术式一：去表皮法
通过在小阴唇内、外侧表面的中央部分去除适宜宽度的表皮组织后，将切口两侧重新对位后缝合。该术式的优缺点如下：
优点：可保存小阴唇的颜色和所有的自然边界，避免边缘出现缝合线；未损伤小阴唇的神经和血管。
缺点：能去除的组织量有限。
Ellsworth等认为此术式不适用于小阴唇宽度＞4.0 cm；对小阴唇宽度Ⅱ型者采用去表皮法，可保留小阴唇自然边缘和颜色，效果较满意。故去表皮法仅适用于小阴唇宽度＜4.0 cm。
术式二：楔形切除术及衍生
楔形切除术包括中央楔形切除术、上楔形切除术和下楔形切除术。通过切除多余的组织再重新缝合，以缩小小阴唇肥大组织。其优点可自由调整楔形的方向、角度和大小，能切除更多的组织量，适用于小阴唇宽度＞4.0cm。因上楔形切除术式容易导致远端组织发生坏死，进而产生纤维化和瘢痕，故对小阴唇宽度＞4.0 cm采用下楔形切除术被视为首选。
楔形切除术与去表皮法相同之处在于，楔形切除术同样可以保留较暗的小阴唇波纹状边缘及其神经、血管的供应，具有自然的小阴唇边缘形状。但其术后遗留的线性瘢痕有发生挛缩的风险，尤其对有吸烟史和糖尿病患者具有更高的愈合风险，因而更应慎重选择手术方式。
Giraldo等通过在每侧小阴唇上设计2个“Z”形切口，切除中央多余的楔形组织，然后再将组织呈“Z”形缝合，减少了瘢痕挛缩的风险。
2011 年，Tepper 等在楔形术式的基础上进行了改良，形成新的“星”形切除术式。该术式具有更大的灵活性，可对患者进行个性化设计；其除了采用传统的小阴唇楔形区域切除外，还对水平方向的楔形组织进行了切除，先拉伸小阴唇，设计传统的楔形切除区域，以去除多余的组织，再根据楔形中间多余组织的位置增加单侧或双侧的额外楔形组织切除区域，可自由调整角度。术者认为这种“星”形术式切除了小阴唇水平方向的额外组织量，避免了以往在楔形切除术中，当无法切除足够的组织时，将楔形过度加宽的现象，而且小阴唇的边缘和颜色均较自然。
有学者认为，楔形切除术和“Z”形切除术都增加了手术的复杂性，且术中会损伤小阴唇组织中的血管，其远端有发生坏死的风险。似乎可以认为各种楔形切除法及其衍生术式均可保留小阴唇自然边缘及颜色，适用于小阴唇＞4.0 cm。但手术方式相对复杂，且有损伤血管致远端坏死的风险。
术式三：直接切除法
直接切除术式最初的切线为直线，然后再将边界直接缝合。该术式可切除较多的小阴唇组织，但需注意小阴唇宽度至少保留1.0 cm，以避免过度切除致尿道口的扭曲。
Ellsworth等认为，对小阴唇宽度＞4.0 cm同样可以采用直接切除法。该术式操作简单，术中因去除小阴唇边缘正常的暗色波纹结构，使其自然纹理、颜色和轮廓均丧失，边缘较肥厚，故审美效果较差，且边缘缝线具有瘢痕挛缩的风险。
Triana和Robledo对74例采用直接切除法的患者进行分析认为，直接切除法并不会产生与瘢痕相关的问题，且未发现因瘢痕挛缩或阴唇边缘变形而产生不适的病例（平均随访6个月），满意率近100%，并认为是一种很好的术式。
Alter认为小阴唇的黏膜和真皮层太薄，以至于不能产生瘢痕；对有愿意去除较暗的小阴唇边缘的患者，采用直接切除法或许更为适合。
Maas和Hage将直接切除法改良为“W”形切口，使小阴唇的切口分为两瓣，一瓣与另一瓣的“W”形切口互补，缝合后小阴唇边缘无连续瘢痕，从而降低了瘢痕挛缩或切口裂开的风险。并认为直接切除法适用于小阴唇宽度＞4.0 cm，且操作简单，无瘢痕相关的并发症，但去除了小阴唇自然的边缘及颜色。
术式四：复合式整形术
复合式小阴唇肥大整形术是在基于阴蒂包皮下垂的基础上，在切除肥大的小阴唇同时，还切除了阴蒂中央矩形皮肤区域，并将组织重新对位后缝合，以达到显露部分阴蒂的目的。与其他术式相比，复合式小阴唇肥大整形术具有更好的小阴唇与阴蒂的线条协调性，不会降低性敏感度。
3 并发症及注意事项Motakef等认为，所有手术方式中最常见的术后并发症是切口裂开。因此，围手术期的管理显得尤为重要；并建议术后5 d内使用无菌干燥敷料保护切口，口服或局部应用抗生素5 d，以减少感染风险；40 d内勿使用浴缸洗澡，禁止性生活，口服抗炎、镇痛药物或冰敷以减轻疼痛和肿胀。
Triana和Robledo报道了1例患者局部切口感染，1例出现排斥反应；认为皮内缝线及线结可能是导致切口感染的原因，因此更支持皮外缝合代替皮内缝合；对于进行了皮外缝合的患者，局部切口均愈合良好，无并发症发生。
Mirzabeigi等认为无论选择哪种术式，患者3周内禁止性生活，以避免并发症的发生。Wood研究认为，对于18岁之前的患者由于小阴唇尚未发育完全，手术远期效果的信息不足，因而必要时在18岁后再行手术干预。
Kelishadi等研究认为，小阴唇分布的神经密度不均，大多数小阴唇手术不易造成感觉丧失。
结论
尽管对小阴唇肥大的定义和手术适应证仍存在争议，但不可否认这是一种越来越备受关注的手术，且术后的满意率较高。
由于各种技术都有优缺点，对其术式的选择应基于小阴唇的解剖、患者的需求和医师的熟练程度来进行，需要谨慎选择术式，并与患者讨论所选术式的益处与风险。
直接切除法更适用于愿意切除较暗边缘的患者，因不会产生与瘢痕相关的问题；楔形切除法及其衍生术式更适用于愿意保留自然小阴唇边缘的患者；去表皮法仅适用于小阴唇宽度＜4.0 cm；对直接切除法所遗留的肥厚性边缘，采用削薄肥厚性边缘后缝合，可达到更美观的效果。
大多数的研究表明，切除后的小阴唇宽度不应＜1.0 cm；行小阴唇整形术时不应延伸至小阴唇后联合处，以免致阴道口扭曲。未来的研究需要更好地完善手术方式，并验证手术方式，以确保最佳手术方式的实施。
作者：柳丛 李哲昊 谭梅军 胡葵葵
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