女性生殖器官整形的现状与进展
美国美容整形外科学会（American Society for Aesthetic Plastic Surgery，ASAPS）的数据显示，2012至2017 年，阴唇整形术与阴道修复术的数量增加了 217.3%。
文献表明，女性寻求 FGCS 的主要原因是对外观的不满意，其次才是改善生殖器官的功能。
大多数女性在接受了生殖器官整形后，她们感觉到生活发生了变化，更像一个“完整”的人，并在随访时表示亲密场合中的羞怯有所减少。
结果表明，女性生殖器官的变化，会改善自我形象的认知，使女性能够更加自信，同时体验到令人满意的性生活。
然而，生殖器官整形并未增强患者通过社交网络与他人互动的能力，这种差异可以解释为其他因素对自身价值的影响，比生殖器官外观的变化更大。
性问题是一把双刃剑，一位细心的整形外科医师必须努力剔除那些希望通过外科手术来解决真正性功能障碍的患者。现对阴唇成形术、阴道修复术、大阴唇隆起整形术、阴蒂包皮缩小成形术与阴阜缩小成形术的现状与进展作一综述。
一、阴唇成形术
阴唇成形术（labia plasty）是指通过手术的方法缩小小阴唇来治疗小阴唇肥大。
小阴唇肥大的主要症状为：疼痛、炎 症、影响个人卫生，以及各种行动的不适，包括性交、骑车、走 路、坐立等。
导致小阴唇肥大的原因包括继发于先天性疾病，如性发育障碍，儿童时期接受过雌激素或雄激素治疗，以及因反复牵拉而导致的组织扩张或感染。
然而，目前对小阴唇肥大仍缺乏明确的定义，文献中尚未对小阴唇肥大的不同等级和分类达成共识。2011 年，NS Crouch 根据自然女性生殖器官变化的数据，提出了小阴唇肥大（宽度＞50 mm）或小阴唇不对称（差异＞30 mm）的客观标准。
根据小阴唇的 Franco分类方法，将小阴唇宽度分为 4 组：
＜2 cm（Ⅰ型）；
2～4 cm（Ⅱ型）；
4～6 cm（Ⅲ型）；
＞6 cm（Ⅳ型）。
Ellsworth 等根据 Franco 分类，提出：
对于Ⅰ、Ⅱ型选择小阴唇去上皮化的方法缩小小阴唇；
对于Ⅲ、Ⅳ型选择小阴唇边缘切除术或采用小阴唇下部楔形切除上部皮瓣带蒂转移术缩小小阴唇。
文献报道了多种小阴唇缩小整形术（labiaminora reduction），并将其分为边缘切除法、楔形切除法和中央切除法。
边缘切除法：是通过切除小阴唇最突出的部分来去除多余的组织，包括直线切除法、低弯度的 S 形切除法及双 W 形切除法。
边缘切除法操作简单，适用于任何大小和形状的小阴唇，且切口很少裂开，无需行二次修复。但术中可能存在过度切除的风险，术后易形成瘢痕。
楔形切除法：是目前较流行的术式，包括扩大的中央楔形切除法、中央楔形切除法合并 90°Z 成形术、下方楔形切除合并上蒂皮瓣重建法，以及保留中心血管和神经束的下外侧楔形切除法。
楔形切除术是一种相对安全的手术方法，优点是小阴唇不会被过度缩小，保留了小阴唇的形状和颜色，防止功能或感觉的丧失。但其无法解决唇缘的问题，还可能造成中央血管和神经束损伤，增加小阴唇远端缺血性坏死的风险。
中央切除法：包括去上皮化和“开窗术”。中央切除法保留了小阴唇唇缘原有的纹理、轮廓和颜色，同时也保留了小阴唇的解剖结构，但可能会出现小阴唇增厚、唇缘皱褶以及缝线处颜色衔接不自然等情况。二次手术的主要原因：早期为严重的血肿；远期是由于患者对外观的不满意，以及两侧小阴唇或阴蒂包皮不对称。
此外，还可以通过大阴唇脂肪填充来覆盖小阴唇，以及通过脉冲式 CO2 激光来切除多余的小阴唇组织。
研究表明，术前使用冷光源照射小阴唇的外表面，可明确小阴唇的血管走行，避免因术中过度切除富含血管的组织而导致术后血运不佳。
迄今为止，尚未有某种术式独具优势的文献报道，但较好的手术方法是为患者选择医师自己认为最有经验及把握的术式。
二、阴道修复术
阴道老化与经阴道分娩、多次分娩和胶原缺乏引起的阴道过度松弛有关。约76%的女性患者认为她们的生殖器官敏感性降低，较常见的症状是阴道变宽。
阴道修复术(vaginal rejuvenation) 适用于自觉阴道过度松弛且性生活满意度降低的患者，包括阴道成形术(vagino plasty)、会阴成形术(perineo plasty)及能量依赖性阴道修复术，如激光、射频或超声波。
阴道成形术：是指切除阴道穹窿多余的黏膜，收紧阴道管腔与阴道口。手术方法包括阴道前壁修补术、阴道后壁修补术、阴道侧壁黏膜切除术，或将上述方法联合应用。术后并发症包括阴道口过度缩小、直肠或膀胱损伤，以及因阴道前后壁解剖结构改变而引起的尿失禁。与其他几种术式相比，阴道侧壁黏膜切除术造成的瘢痕较少，但不能充分解决盆底缺陷的问题。
会阴成形术：也被称为会阴修复术。切除肛门上方楔形会阴组织，外侧边界延伸至处女膜环或比其高出几厘米，重新固定球海绵体肌和会阴浅横肌，缩小阴道开口的大小，从而重建会阴体。通常与阴道后壁修补术同时进行，统称为阴道会阴修补术。会阴成形术还可以针对外阴有瘢痕而影响性交的患者，术中切开瘢痕，转移推进皮瓣，扩大阴道口径。
能量依赖性阴道修复术：包括采用 CO2 激光、铒激光或射频（radio frequency， RF） 诱导新的胶原蛋白和弹性蛋白的生长来改善阴道黏膜的质量；其目的是“收紧”阴道，使组织更具有弹性和抗撕裂性。
Zerbinati 等采用10600nm点阵CO2激光，对 50 例绝经后女性患者进行了治疗；分别取治疗前30d、治疗后60d阴道黏膜做活体检查。采用光镜和电镜观察发现，CO2激光通过修复阴道上皮层厚度，增加糖原含量和诱导新血管生成，使阴道黏膜恢复到了绝经前状态。
LSMillheiser 等（2010年）进行了第一项人类研究，证明了采用RF治疗产后阴道过度松弛的疗效，治疗后6个月随访，可以安全地改善阴道松弛和性功能。
Vizintin 等采用铒激光治疗阴道松弛。用铒激光将阴道黏膜加热至65℃，可使胶原重塑，增强阴道组织的弹性和紧密性，从而提高女性的性满意度。
此外激光或射频还可以治疗阴道萎缩，改善阴道干燥和瘙痒，治疗尿失禁、性交或排尿时的疼痛以及增强敏感性。
Filippini 等对386例更年期女性阴道萎缩（vulvovaginal atrophy，VVA）患者进行了3 次点阵 CO2 激光治疗。治疗后2个月随访，患者的阴道干燥、灼烧、性交困难、瘙痒、疼痛等阴道萎缩症状均有所改善，无明显不良反应。手术创伤较小，阴道壁的屏障功能无中断。
但是能量依赖性阴道成形术尚缺乏长期的实验观察来证明其有效性和安全性。2018 年 7 月美国食品及药物管理局（FDA）发布的一份声明表示，这些仪器存在严重的风险，并且无足够的证据支持其可用于女性生殖器官整形。
FDA 提醒妇女们注意他的警告，采用射频或激光进行阴道修复术，可能会导致严重的不良反应，如阴道烧伤、瘢痕、干燥、感染、感觉改变、性交困难、粘连、反复疼痛或阴道狭窄等潜在并发症。其还可能导致性功能障碍或由于使用射频和激光进行阴道手术而引起生活质量恶化。许多尚未解决的问题仍然存在，如对组织和邻近神经、血管、膀胱、直肠等的长期影响尚不清楚。因此，如果患者接受将能量依赖性阴道修复术作为临床观察以外的治疗，那么医师的责任是告知患者治疗的有效性和安全性尚缺乏数据支持和存在不确定性，并告知潜在的并发症。应安排临床管理、知情同意和伦理审查。
Park和Whang采用弹性硅胶线为180例阴道松弛患者进行了阴道修复术，满意率达92.8%，术后有少量患者出现了并发症，包括线体暴露和断裂、包膜挛缩与感染。在同一期间，Park等还使用主要成分为膨体聚四氟乙烯的微孔补片对50例患者施行了阴道修复术，将微孔补片置于患者阴道后壁。对于老年患者，还可以与阴道后壁修补术同时进行，其满意率达 84.0%，并发症的发生率为8.0%，可见此方法更适用于老年女性患者。
Aguilar等为1例39岁女性患者行阴道后壁脂肪填充，并在其会阴瘢痕皮下注射富含血小板血浆与透明质酸的混合物，术后3个月随访，患者阴道直径缩小，会阴瘢痕软化，性生活得到了的改善。
HJ Park等(2010年)报道了1例采用透明质酸注射阴道前壁进行G点（grafenberg spot）扩大术的患者，术后出现了非血栓性肺栓塞（non thrombotic pulmonary embolism，NTPE）。目前采用注射自体脂肪或透明质酸行阴道修复术仍处于实验阶段，因此应谨慎使用。对于希望改善性功能而寻求阴道修复术的患者，应确定其性功能障碍的确切原因，避免其不切实际的期望。
阴道松弛是一个模糊且主观的概念，可由阴道壁松弛、阴道前、后穹窿脱垂或耻骨直肠肌纤维膨出引起。准确的术前诊断对于选择适合的治疗方法至关重要。
三、大阴唇隆起整形术
透明质酸、胶原蛋白和脂肪的流失会导致大阴唇体积变小、皱褶的出现，以及小阴唇与大阴唇的比例增加。这些与年龄相关的变化，不仅影响女性生殖器的外观，还会破坏性功能，导致性自尊下降，从而造成严重的心理障碍。
目前尚无标准丰满大阴唇的方法。大阴唇隆起整形术（labia majora augmentation）包括自体脂肪和透明质酸填充法。手术方法主要包括以下3种：
与小阴唇缩小相关的大阴唇皮瓣整形术。适用于小阴唇肥大的患者，其是将小阴唇的突出部分去上皮化并转位到大阴唇。
大腿内侧皮瓣大阴唇整形术。手术是从患者大腿内侧凸起处取脂肪筋膜皮瓣，然后转位到大阴唇。AAH EI Danaf（2010年）将1例患者的大腿内侧皮瓣转移行大阴唇整形术，术后单侧大阴唇出现血肿，用镊子取出血肿后导致皮瓣坏死，后期通过脂肪填充进行矫正。
脂肪移植大阴唇整形术。采用脂肪移植物填充于大阴唇。由于患者同时行腹部整形和大阴唇整形，故取切除的腹部皮下脂肪制作2个10cm×2cm，2cm厚的移植物，并插入双侧大阴唇。与抽吸注射式脂肪移植和透明质酸注射相比，皮下脂肪移植在寿命方面可能具有优势，不会慢慢被纤维化所取代，并且具有边界性。但也有文献报道，皮下脂肪移植最终会形成瘢痕组织，并替换转移的脂肪。
目前，较常用的方法是自体脂肪填充，即将从患者身体其他部位提取的多余脂肪注射到大阴唇皮下脂肪层，改善了萎缩大阴唇的体积、形状、对称性、硬度和轮廓。优点是可改善大阴唇外观，微创，局部皮肤状况的改善，保留外生殖器的感觉神经，以及改善黏膜暴露和干燥的症状。注射部位可以在阴阜、大阴唇的前外侧或后侧。
研究表明，大阴唇填充脂肪的总量为18～120ml。为了提高脂肪移植的成活率，注射应多层次进行。术后4～6个月行二次填充。
Kim等为1例67岁阴道萎缩的患者行大阴唇隆起整形术，用含有富含血小板血浆（platelet- rich plasma, PRP）的自体脂肪填充大阴唇，术后效果良好。有研究者采用脂肪来源干细胞基质胶联合自体脂肪颗粒填充双侧大阴唇，术后效果良好，未出现并发症。
Fasola和Gazzola采用透明质酸填充大阴唇时，单次总注射量为 2～6 ml，浓度为19～20 mg/ml；注射于皮下组织及大阴唇Dartos筋膜下或不注射于Dartos筋膜下。术后短期出现轻微的不良反应，如大阴唇充血、水 肿、瘀斑和可触及的结节。二次填充在术后 2～4 个月进行。
大阴唇隆起术是一种安全、有效、满意率较高的手术方法，但仍需要充分的随机对照试验来比较不同方法之间的差异，并评估不同术式对大阴唇功能的影响。
四、阴蒂包皮缩小成形术
阴蒂包皮是由小阴唇形成的褶皱包裹在阴蒂腺体的外面。阴蒂包皮缩小成形术（clitoral hood reduction）有时也被称为阴蒂包皮切除术，是一种选择性的手术，先将包皮从阴蒂组织中分离出来，然后切除阴蒂包皮周围褶皱处的冗余皮肤。
阴蒂包皮在水平或垂直平面都可能存在冗余，以水平平面的包皮冗余较常见。阴蒂包皮褶皱增多可能是单侧或双侧的，导致阴蒂外形变宽，也可能存在多重或不对称褶皱。垂直平面冗余表现为阴蒂包皮拉长，背侧包皮皱褶增多。手术是通过显露更大面积的阴蒂来改善性功能，以增强性快感；此外，还可以解决外观、卫生问题以及由于阴蒂被包裹和摩擦而干扰性交的问题。
手术方法共有3种：
在楔形切除小阴唇的同时，双侧纵向梭形切除水平平面冗余的阴蒂包皮，整体减少小阴唇和阴蒂包皮的大小。
在小阴唇和大阴唇之间的折痕上，设计一个与阴蒂长轴平行的切口，对水平平面阴蒂包皮冗余褶皱进行双侧椭圆、梭形或者半圆形切除；切除后，阴蒂更加显露，并保持中线位置。
切除阴蒂上方的倒V形阴蒂包皮。适用于垂直平面阴蒂包皮冗余的患者，但是这种方法形成的瘢痕比在侧面切除包皮更易发生，尤其位于中线的瘢痕易导致疼痛。因此，术前应向患者交代可能发生的并发症，包括瘢痕、疼痛和神经损伤等。
2012 年，D Kent等报道了407例患者接受中央楔形小阴唇切除伴阴蒂包皮缩小术，其中有4.0%患者发生了并发症，2.9%的患者需要行修复手术。
注意勿过度切除阴蒂包皮，如果阴蒂显露面积过大，会使阴蒂长久处于超敏感状态。若术后出现过度显露阴蒂的情况，可将阴蒂包皮做V- Y形皮瓣向前推进，遮盖阴蒂。
五、阴阜缩小成形术
肥大或下垂的阴阜不仅破坏了外阴的整体形态，而且也降低了患者的自信，甚至影响患者的运动、衣着、卫生以及性生活。
IA Seitz等（2010年）通过测量28例女性的阴阜径线及角度，得出了阴阜的正常数据：
脐至耻骨的发际线至阴阜顶端皮褶距离为（14.0±2.7）cm；
阴阜顶端至大阴唇末端距离为（13.0±2.3）cm；
腹股沟皱褶与阴阜顶端皮褶夹角为 （55.0±5.3）°；
腹股沟皱褶与大阴唇的夹角为（75.0±5.5）°；
但由于调查样本量少，并未得到学者们广泛的认可。
HA El- Khatib (2011年)根据患者阴阜脂肪组织堆积情况和皮肤下垂程度，提出了一种阴阜肥大的临床分级方法：
1级为阴阜轻度隆起，外生殖器覆盖最少或不覆盖。
2级为阴阜中度隆起，外生殖器部分覆盖。
3级为阴阜明显隆起，外生殖器完全覆盖。
4级为阴阜垂瘪，部分或完全覆盖外生殖器。
阴阜成形术（mons pubis reduction）包括：梯形切除、阴阜两侧斜行切除、垂直梭形切除、倒三角形切除、横椭圆形切除、大腿内侧垂直双三角皮瓣技术等。
CE Hughes（2000年）提出，肥胖的患者由于脂肪堆积而导致阴阜增大且下垂，可以采用脂肪抽吸术来缩小阴阜。
Pechevy等提出，将阴阜冗余的皮肤进行去上皮化，再将去上皮化的阴阜埋在下腹部皮瓣下。
Triana和Robledo的研究表明，对于体质量大幅下降，造成阴阜皮肤下垂的患者，采用阴阜成形术来切除阴阜的冗余组织并联合腹壁成形术、大阴唇缩小术与脂肪抽吸术。切除后，将阴阜组织 2、3 点固定于腹直肌筋膜上，以增强阴阜的提升效果。
Pechevy等根据HA El- Khatib分级，提出了适合各种阴阜肥大等级的不同术式。
Patoué等设计了一种适用于所有阴阜肥大患者的术式，在阴阜中线的两侧 5.0 cm 处画2条线，并用距离左右大阴唇分离处7.0 cm的圆弧，将它们连接起来，然后与腹壁整形术联合进行；21例受术者均未出现并发症。关于并发症的文献报道较少，包括切口不愈合、感染、血 肿、淋巴囊肿和缝合线断裂等，以及与神经损伤相关的并发症。
2012年，GJ Alter提倡采用夹捏试验来确定阴阜冗余的皮肤，以避免造成阴阜过度切除与提升。阴阜缩小成形术后，患者的泌尿系统功能显著改善，其满意度和功能评分明显提高。
六、展望
女性生殖器官整形（FGCS）是一种具有争议的手术，Kalaaji等认为，现有的科学数据无法保证手术的安全性与有效性。
鉴于对FGCS的批评日益增多，一些研究者认为，FGCS的可行性有必要通过开展生活质量调查来判断。评估FGCS对性功能的影响是一项巨大的挑战，因为寻求FGCS的患者对于手术结果有很高的期望，性功能远比生理学和解剖学要复杂，并且可以通过提高自尊而得到改善。
尽管有些研究表明（MPGoodman等，2010 年）FGCS可以改善性功能，但其研究方法是存在缺陷的（如将妇科病患者排除在评估范围之外；缺乏前瞻性、对照性、随机性试验；缺乏结果标准）。而且有些结果是矛盾的（如阴道紧缩术改善性功能，但同时导致了性交困难和阴道干燥；阴唇成形术增强性功能，但未提高心理幸福感或亲密关系质量）。
其余的研究则证明FGCS无法改善性功能。因此，整形外科医师有责任向患者解释女性生殖器官形态的多样性，并告之其不存在理想的外阴。此外，患者应接受心理状况调查，了解其是否在无他人强迫情况下主动要求进行手术。另外，应与患者讨论手术的替代方案、益处、危害以及缺乏长期数据统计的现状。
目前，FGCS的术后随访主要依赖于主观的满意率调查问卷，缺乏关于女性生殖器官的标准化测量仪器及客观测量方法，故难以评价临床效果。
Hersant等通过小阴唇缩小术与大阴唇隆起术来解决患者小阴唇肥大的问题；Cihantimur和Herold通过小阴唇缩小术、大阴唇隆起术、激光增白阴唇、阴阜成形术和阴道紧缩术来为患者进行整体的生殖器官美化。
但总的趋势是将重点放在多中心合作、大样本数据统计的随机对照试验和前瞻性研究上，横向比较各种术式及联合术式的满意率、并发症及远期效果，为临床医师提供较好的选择，最终给患者带来舒适、幸福、自信的新生活。 |
