女性会阴部肌肉系统示意图及详解

女性会阴部肌肉系统示意图（点击图片可放大）

要成为一名出色的妇科整形（私密整形）医师，就要熟知女性会阴部的肌肉系统。今天，我们根据一张女性会阴肌示意图，从下往上，详细了解女性会阴部的肌肉系统。

我们首先从图中最下方开始，图中最下方是尾骨（Coccyx）。尾骨略呈三角形，由3至5节尾椎愈合而成，在上面与骶骨形成关节。尾骨底向上伸的尾骨角是第1尾椎的上关节突，在尾骨角外侧，每侧有一对向外平伸的尖突，是尾椎的横突。第2尾椎的横突甚小。第3、4尾椎退化成结节状小骨块。尾骨是脊柱中最未发达的部分，代表尾巴的退化器官。

从尾骨向两侧延伸，就是髋肌后群肌中的重要肌肉——臀大肌（Gluteus maximus）。臀大肌呈宽厚四边形，位于臀皮下，起自髋骨外面和骶骨背面，纤维斜向外下，覆盖大转子，止于股骨的臀肌粗隆。臀大肌可以使大腿后伸并外旋，下肢固定时伸直躯干并防止躯干前倾以维持身体平衡。由于臀大肌肥厚，因此成为臀部最常用的肌肉注射部位。

沿着臀大肌的内侧，我们可以看到骶结节韧带（Sacrotuberous ligament）。骶结节韧带是构成骨盆出口后壁肛门三角的重要韧带，起于髂后上棘至第1尾骨横突之间的骶尾骨侧缘，中点越过骶椎横突结节，终止于坐骨结节内侧缘，韧带纤维呈扇形向外下集中附着于坐骨结节后上部及内侧缘。

在骶结节韧带的终止处，就是重要的解剖标志——坐骨结节（Ischial tuberosity）。人体臀部的骨骼是由骨盆构成的，其中坐骨是构成骨盆的重要组部分，坐骨可分为上下两个分支，在两支坐骨会合处有向后下凸起的粗隆，即坐骨结节。当人采取坐位姿势时，坐骨结节恰好与凳面接触。坐骨结节的顶端长有滑囊，滑囊能分泌液体，可以减少组织间的摩擦与受压，是坐骨的保护性装置。

接下来，在左右坐骨结节、臀大肌、骶结节韧带、肛门之间，我们看到略似尖朝上、底朝下的锥形间隙，这就是坐骨肛门窝（Ischioanal fossa）。窝内充满大量脂肪，缺少血供，允许肛管扩张，也易感染并向上或向对侧经肛管后方蔓延。其中：

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• 窝尖朝上，由盆膈下筋膜（Inferior fascia of pevic diaphragm）与闭孔筋膜（Obturator fascia）汇合而成；
• 窝底向下，为肛门三角区的浅筋膜及皮肤；
• 内侧壁下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌（Levator ani）、尾骨肌及覆盖他们的盆膈下筋膜（Inferior fascia of pevic diaphragm）；
• 外侧壁下份为坐骨结节内侧面，上份为闭孔内肌及闭孔筋膜；前壁为由尿生殖膈上、下筋膜及其间会阴深横肌、尿道括约肌组成的尿生殖膈；
• 后壁为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带。
  

这里我们重点介绍一下肛门外括约肌（Sphincter ani externus）。肛门外括约肌分为皮下部、浅部、深部三部分。

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• 皮下部：位于肛管下端的皮下，肌束呈环形，前方附于会阴中心腱，后方附于肛尾韧带。
• 浅部：在皮下部的深面，肌束环绕肛门内括约肌下部，前方附于会阴中心腱，后方附于尾骨下部及肛尾韧带。
• 深部：肌束呈厚的环形带，环绕肛门内括约肌上部，其深层纤维与耻骨直肠肌混合，前方附于会阴中心腱，后方附于肛尾韧带。
  

在肛门外括约肌的后方是肛尾韧带（Anococcygeal body）。肛尾韧带是连接尾骨和肛管之间的结缔组织腱膜性板状体，主要由肛门外括约肌的深部和浅部肌纤维组成。

在肛门外括约肌的前方，即图中“十”字形的中心，就是会阴体（Perineal body），也称为会阴中心腱（Central perineal tendon）。会阴体是一个纤维肌性组织，位于肛门与阴道前庭之间，在矢状面上呈楔形，尖朝下，底朝上，深3～4 cm。

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• 会阴体的前面固定于阴道的黏膜肌层，向前通过耻骨直肠肌和耻骨阴道肌，止于耻骨，与会阴膜的后缘相连续；
• 在两侧，会阴体通过会阴浅横肌固定于坐骨耻骨支上，会阴体两侧的上方附着于耻骨尾骨肌、耻骨阴道肌和耻骨直肠肌上；
• 在后方，会阴体与肛门内括约肌的纵形纤维鞘相连，在肛管直肠交界处向前突向阴道后壁。
  

分娩时会阴体易受到损害，分娩后，会阴体的移动度将会显著增加。会阴体具有固定盆底、承托盆腔内器官的作用，大多数的研究表明，会阴体的损伤与尿失禁、粪失禁及盆腔器官脱垂有密切关系。在会阴体上起止的肌有：肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道阴道括约肌和肛提肌。

在会阴体两侧，我们可以看到一对索条状的肌肉，这就是会阴浅横肌（Superficial transverse perineal muscle）。会阴浅横肌是一对索条状小肌，起自坐骨结节肌纤维横向内侧，止于会阴体，覆盖于尿生殖膈后缘的表面。两侧会阴浅横肌共同收缩时，可固定会阴体。

在会阴浅横肌的深部，有一对会阴深横肌，本图中没有体现。会阴浅横肌、深横肌将女性外阴分为两部分，其中前方的三角形区域为尿生殖三角，后方的三角形区域为肛门三角。

其中尿生殖三角的中心是阴道前庭。在阴道前庭的两侧和前方，我们可以看到蹄铁形的前庭球（Bulb of vestibule）。前庭球是由白膜包绕的静脉丛构成的海绵样结构，可以感受心理和局部的刺激及来自阴蒂刺激产生的连锁反应而充血隆起。

在前庭球外侧部的后方，阴道口的两侧，可以看到颜色棕黄或红黄，形状由卵圆到圆形，大小约如大碗豆的腺体，这就是前庭大腺（Greater vestibular gland），又称为巴氏腺（Bartholin’s gland）。前庭大腺其周围往往被肌纤维包绕，排泄管长1.5—2厘米，开口于阴道前庭，肉眼不易查见，前庭大腺口容易阻塞导致前庭大腺囊肿。性兴奋时，前庭大腺可分泌淡黄色粘液润滑阴道口。

在阴道前庭两侧，前庭球、前庭大腺表面包绕有球海绵体肌（Bulbospongiosus）。球海绵体肌左右两份，起于会阴体，肌束分为内外两份。外侧部肌束沿前庭球下外侧向前方行进，止于阴蒂海绵体；内侧部肌束从下面包绕前庭大腺和前庭球，由后向前方，在阴蒂下面，左右两侧相互联系，形成前庭括约肌。球海绵体肌收缩时，压迫前庭球及前庭大腺，可以紧缩阴道口；紧压前庭大腺，可以使其泌出液排出、增加流出量。

在球海绵体肌两侧，有两个重要的毗邻结构，其中一个是骨性结构，另一个是肌性结构。骨性结构是坐骨耻骨支，肌性结构是坐骨海绵体肌（Ischiocavernosus）。坐骨海绵体肌又名阴蒂勃起肌，为一对薄片状的小肌，覆盖于阴蒂脚的表面。起自坐骨结节内侧面和坐骨支，止于阴蒂海绵体的白膜。坐骨海绵体肌收缩时，可以压迫阴蒂海绵体而阻止静脉血回流，使阴蒂勃起。坐骨海绵体肌因其作用与外生殖器官有密切的联系，又称为外阴肌。

在尿生殖三角处，还分布有会阴部筋膜。会阴部筋膜一般可分为浅、中、深3层。其中:

1.浅层为会阴浅筋膜（Superficial perineal fascia），又称Colles筋膜，此区浅筋膜脂肪很少，呈膜状，前接腹前壁的浅筋膜膜性层（Scarpa筋膜），两侧附着于耻骨弓和坐骨结节，后方在尿生殖膈的后缘与尿生殖膈上、下筋膜融合，于中线处与会阴中心腱及尿道球中隔相会合，对盆腔器官有一定的载负作用；

2.中层为尿生殖膈下筋膜 (Inferior fascia of urogenital diaphragm)，又称为会阴膜 (Perineal membrane)，两侧附着于耻骨下支和坐骨支，后方和会阴浅筋膜融合。在会阴浅筋膜和会阴膜之间形成会阴浅隙/袋（Superficial perineal space），会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、阴蒂脚以及会阴血管、神经等都在分布会阴浅隙内。会阴膜主要由腹侧和背侧两部分构成，背侧包括两侧的横向纤维鞘，其将会阴体和两侧的阴道壁附着于坐骨耻骨支上，这一部分组织缺乏横纹肌；腹侧部分与尿道及其尿道末端的尿道压缩肌和尿道阴道括约肌有密切的关系，并且其被纤维组织所包绕，在这一区域，会阴膜是盆筋膜腱弓的延续，前庭球和阴蒂脚与会阴膜的尾部相融合。

3.深层为尿生殖膈上筋膜，两侧附着于耻骨下支和坐骨支，前后缘均与会阴膜相融合。尿生殖膈上、下筋膜之间形成封闭的会阴深隙/袋，会阴深横肌、尿道括约肌及阴部内动脉、阴蒂背神经等都分布于内。