女性会阴整形现状
作者：齐向东 古琴妹
【摘要】综述国内外女性会阴整形的研究现状，对会阴部整形按照以功能重建、形态重塑与满足心理需求为目的进行分类，并对手术、微创与激光治疗方法进行了临床经验归纳。3种治疗方式各有适应证与禁忌证，手术方法包括阴道再造术、会阴成形术、小阴唇缩小术、处女膜修补术、阴道缩紧术、阴蒂肥大缩小整形术；微创技术方法包括激光、射频治疗阴道松弛和压力性尿失禁，以及应用自体脂肪组织、胶原蛋白、透明质酸、透明质酸联合PRP的注射填充治疗。会阴部整形因受传统文化的影响存在就诊、评价与整形治疗技术不规范，应尽快研究制订诊疗标准；激光和射频治疗因缺乏大样本研究，临床作用机制不详，应进行规范入组随机对照的临床观察；注射填充治疗多为非标签用药，未见文献报道对疾病的治疗作用，且存在后果严重的出血、栓塞等并发症的报道，因此应在伦理委员会的指导下谨慎实施。
【关键词】女性；会阴整形；手术方法；注射填充；激光治疗
随着人们生活水平的不断提高，追求高品质生活的女性也逐渐增多，这也是为什么针对女性会阴部位以美容为目的的女性外生殖器整形技术的历史简短，但却尤为丰富的原由[1]。与此同时，对整形医师行会阴整形的技术要求也随之增高。除去必要的手术，越来越多的患者要求以微创方式甚至无创方式来解决问题并满足期望值。作为整形医师，在从事女性会阴整形时不仅要关注患者病理改变和生理需求，更应该关注患者的心理需求[2]。女性会阴整形应以安全为前提，弥补缺少的解剖结构、不破坏正常的解剖结构、减少不良反应[3]，达到会阴部的外形美观与功能完善。以手术为主的会阴整形包括阴蒂肥大、小阴唇肥大、处女膜破裂、阴道松弛、先天性无阴道、阴道闭锁或狭窄等。与此对应的手术包括阴蒂肥大缩小整形术、小阴唇缩小术、处女膜修补术、阴道紧缩术、阴道再造术、会阴成形术。以注射填充为主的会阴整形包括：大阴唇的病理性和生理性萎缩。以激光技术为主的会阴整形包括：压力性尿失禁、阴道松弛症。进行女性会阴整形的目的概括为3个方面：（1）功能重建；（2）形态重建；（3）单纯满足心理需求。现笔者从手术方法、注射填充、激光与射频技术3个方面对女性会阴整形的现状作一阐述及评价。
1以手术为主的会阴整形
1.1阴蒂成形术
阴蒂与阴茎在生物学上属于同源，阴蒂肥大一般出现在女性假两性畸形患者。最早的手术方法是阴蒂全切术[4]，类似某些宗教的“割礼”，因此方法破坏了解剖结构，导致女性失去了性高潮能力，故已不采用。另外需要提及的是，经历过“割礼”的女性在分娩时，据统计存在更高的会阴Ⅰ度和Ⅱ度撕裂风险[5]。以功能和形态重建为目的的阴蒂退缩成形术可做到缩阴蒂，但不适用于严重的阴蒂肥大。在男变女的手术中，通常采用一期阴茎内翻阴道成形术，建立阴道、会阴尿道通道、大小阴唇和阴蒂[6]。阴蒂再造术的现有方法包括阴茎海绵体残端缝合法、以尿道海绵体为蒂的阴茎头移植法、部分阴茎头组织游离移植法、以阴茎背血管神经束为蒂的部分背侧阴茎头组织移植法[7]。阴蒂在会阴整形中是重要而特殊的解剖结构，而且需求人群也较为特殊，但无论何种术式，都是以保留阴蒂敏感度为目的，达到形态美学与功能完善的统一。
1.2小阴唇肥大缩小术
小阴唇肥大缩小术以形态重建为目的，以阴唇肥厚为临床表现。小阴唇的形态可分为小阴唇长型肥大、小阴唇宽型肥大、小阴唇全面型肥大和小阴唇肥大合并阴蒂包皮。对应的手术方式包括上蒂皮瓣楔形切除、上下蒂皮瓣楔形切除、下蒂皮瓣楔形切除、小阴唇联合阴蒂包皮手术[8]。小阴唇缩小有多种手术方法，各类研究结果表明，为了达到更好的效果，应根据患者独特的肥大类型和个性化的审美要求设计个性化的手术方案。
1.3处女膜修补术
处女膜修补术是满足患者心理需求的手术。由于处女膜破裂并不会造成任何生理障碍，而且几乎没有临床证据和任何外科标准支持这种手术干预，因此其实际治疗意义在于心理治疗。传统术式主要有环行埋线法、裂缘直接缝合法、瓦合缝合法、夹层法、裂缘对合加环行缝合法。
1.4阴道缩紧术
阴道缩紧术是以功能重建和满足患者心理需求为目的的手术。经阴道分娩后，陈旧性会阴撕裂、会阴侧切后伤口愈合不良、衰老都是造成阴道松弛的原因。阴道周围结缔组织及盆底肌的改变，使阴道口和阴道壁松弛，这是导致性生活过程中感觉减退和性生活质量下降的主要原因。由于鲜少被患者提及，因此临床上缺乏客观的量表评估和标准及相关检查，医师较难判断患者有无阴道松弛症及其严重程度。近年来出现了尝试客观化检测和量化严重程度的文献报道[9]，如手指测定法、盆底肌肉肌力和阴道压力测定、阴道松弛问卷（vaginal laxity questionnaire，VLQ）、女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）、女性性不适量表修订版（female sexual distress scale-revised，FSDS-R）。这表明无论是医务工作者还是受此困扰的患者，都对此类疾病非常重视。阴道缩紧术是针对定义中的原因及产生的生理变化，根据患者的年龄、阴道松弛及会阴损伤的程度进行修补，通过手术修复损伤和松弛的肌肉及筋膜，使阴道弹性增强，从而使裂伤的会阴得以修复。主要包括阴道前壁和阴道后壁缝合、阴道侧壁的黏膜切除，虽然目前并无统一的标准，但最终目的都是期望提高生活质量、恢复自信心；同时有利于预防和治疗因盆底组织松弛而导致的子宫脱垂及阴道前后壁膨出等疾患。阴道紧缩术可以改善因阴道松弛而造成的性生活问题，但不能解决因心理因素或其他原因造成的性生活问题。因此，在对阴道松弛症患者进行综合治疗时，需要与患者进行充分沟通和心理疏导。
1.5阴道再造术
阴道再造术是以功能重建为目的，指任何修复阴道结构缺陷、构造或再造阴道的手术。主要表现为先天性无阴道、阴道闭锁、阴道狭窄。手术原理是通过物理性顶压法、游离移植法、自体带蒂组织转移法等来保证腔壁覆盖组织，尤以腹腔镜行肠管移植法、自体口腔黏膜微粒移植法为代表[10]。阴道狭窄分为先天性阴道狭窄和后天性阴道狭窄两种。先天性阴道狭窄系两中肾旁管会合后最下端仅部分贯通所致；后天性阴道狭窄多发生于严重创伤之后，如骨盆骨折所致的复合性损伤、产伤、肿瘤切除后的放疗性损伤、阴道手术后增生瘢痕挛缩等。临床表现为经血可流出，但阴道壁僵硬，放置窥阴器和性交困难。手术主要目的是松解瘢痕或切除瘢痕。针对不同原因，阴道再造术所需要的材料和手术方式、手术入路也不同。以Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser（MRKH）综合征为代表的女性生殖器畸形，一般采取腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术[11]。阴道延长术是针对根治性子宫切除术（RH）后出现的阴道缩短、阴道干燥和性交困难，通过膀胱腹膜和直肠前壁延长阴道，改善术后的性功能，此法也称为腹膜阴道成形术[5]。近年还出现了采用宫颈扩张器（Hegar扩张器）进行阴道扩张的方法[12]。但无论何种方法，模具的持续扩张是不可或缺的。
1.6会阴成形术
会阴成形术以功能重建为目的，涉及部位包括阴道前庭、阴道开口、阴道壁、阴道远端。主要原因在于阴道后壁薄弱而导致的阴道膨出，故手术的重点在于重塑松弛的阴道开口、撕裂的会阴联合和肛提肌。而Ulubay等[13]认为会阴成形术的重点不在于阴道松弛，而是3级骨盆支持不足。在这样的假设前提下比较患者手术前后的生殖器裂孔长度、会阴长度和阴道总长度，成功率为87.9%。并都强调盆底肌康复训练在此也是必不可少的。
任何手术都有出现并发症的风险，应从患者的角度出发权衡利弊，综合考虑功能、形态、心理3个方面。女性会阴整形的手术治疗有时是必需的，如先天性阴道闭锁或狭窄无法进行性交、生育，严重影响了患者的正常生活；也有些手术并非必需的，如单纯以满足心理需求的处女膜修补术。
2以注射填充为主的会阴整形
临床中将注射填充应用于大阴唇萎缩、阴道松弛，以提高性生活的满意度。注射填充材料包括自体脂肪、异体胶原蛋白、透明质酸、富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）及其他材料。由病理性原因所致的大阴唇萎缩及老化、过度消耗等，可致大阴唇皮下脂肪大量减少，主要表现为大阴唇体积减少、弹性减弱，临床多采用自体脂肪填充，有时联合小阴唇缩小术来改善女性生殖器的整体外观[14]。另外，还有利用自体脂肪、胶原蛋白、透明质酸、透明质酸联合PRP[15]及其他填充材料，如填充于阴道壁以期解决阴道松弛问题的“阴道缩紧术”，以及填充于阴道前壁距尿道口1～2cm处存在的一个非常高的性敏感区，使其增大来提高性交满意度的“G点增大术”等。大阴唇填充术纯粹以满足外形美观为目的，通过在阴道壁和所谓“G点”行填充操作，以达到缩窄阴道，提高性生活的满意度。由于没有任何文献支持此类操作带来的疗效，因此我们持怀疑态度。而且必须明确的一点是，此类操作属于非标签操作，无任何循证医学依据和专家共识支持。从患者的生命安全角度出发，笔者不建议此类操作在临床应用或应在伦理委员会的指导下谨慎实施。会阴部的注射填充，无论采用何种材料，自体还是异体，因解剖部位的血管丛、神经丰富，极有可能会出现大出血、继发感染等严重并发症。而一旦填充材料尤其是自体脂肪或透明质酸进入血管，极易因栓子上行造成肺栓塞而导致患者死亡。已有诸多文献报道了因会阴部注射填充带来的风险[16-18]。这也警示临床医师在关注适应证外更应注重填充剂应用的安全性。
3以激光技术和射频技术为主的会阴整形
以激光技术和射频技术为主的会阴整形主要适应证是阴道松弛症和女性压力性尿失禁。阴道松弛和压力性尿失禁之间有着密切联系。维持女性阴道弹性与松紧度的主要组织为盆底的肌肉与筋膜，阴道分娩会不同程度地损伤盆底组织，同时，随着年龄的增长，卵巢功能逐渐减退，雌激素水平下降，使筋膜等支持结构发生退行性变，肌肉张力下降，黏膜萎缩，导致阴道变得更加松弛，缺少弹性。久而久之，部分阴道松弛患者在性生活时对刺激的反应迟钝或不反应，很难达到性高潮，甚至导致性冷淡，严重者会出现夫妻感情破裂的婚姻问题；部分女性出现尿道或膀胱膨出，导致压力性尿失禁，排尿困难或反复泌尿系感染等泌尿科疾病。为客观评价尿失禁治疗前后的改善情况，目前采用国际尿失禁问卷-尿失禁简表（ICIQ-UISF）评价压力性尿失禁状况[19]。结果表明，大约有1/3的成年女性经历过尿失禁，由此给患者造成了很大的身心痛苦和经济负担。对其治疗，传统的方法采用阴道前修补术[20]。随着激光技术的迅速发展，出现了治疗压力性尿失禁的新方法。如点阵CO2激光、新型Er:YAG激光、Eur J Obstetr:微点阵激光、射频等。由于阴道分娩、年龄增长、绝经等原因导致的阴道壁组织和盆底支持结构（包括韧带和肌肉）失去原本致密的组织结构，使阴道壁松弛、黏膜层变薄及萎缩，因此需要通过紧缩外阴及阴道周围的支持性结构来恢复阴道肌肉张力。除了手术治疗、盆底肌康复训练[21]等方法外，射频和激光技术也被应用于治疗此类疾病。Sekiguchi等[22]报道了使用非消融型射频治疗来改变阴道口组织的顺应性，以改善阴道松弛症的临床疗效观察。结果显示，该治疗方法耐受性佳，安全性好且疗效确实，患者的满意度较高。Krychman等[23]通过前瞻性的随机对照双盲实验得出结论，单极射频能有效改善阴道松弛和性生活的质量。激光技术以CO2激光（波长10600nm）和铒:钇铝石榴石（Er:YAG）激光（波长2940nm）应用较为广泛。采用射频和激光技术进行会阴整形的最大优点在于其无创性和安全性，但目前缺乏大样本临床研究，且无文献证明其治疗机制。我们希望能有更多大样本随机对照试验研究来验证其疗效，以指导临床应用。
4存在问题及今后研究方向
随着生活水平的提高，女性对会阴整形也逐渐重视，近年来其热度也随之升高，而且各种治疗方法也应运而生。但不可忽视的是，会阴整形存在着许多危险因素和并发症，手术可能会带来瘢痕挛缩畸形、萎缩、感染、敏感度升高或降低、性交困难等并发症，以及术后较长时间功能锻炼等问题；缺乏相关部门监管的注射填充非标签操作，甚至可导致肺栓塞死亡；新兴起的激光和射频技术虽相对安全，但缺乏大样本随机对照研究及循证证据支持；相关手术的伦理问题，如处女膜修补术并没有手术指征，单纯为了满足患者的心理需求，但却无法忽视这一类人数不少的人群；因为女性会阴整形的历史简短，使许多相关的规范未能同步进行，如各类相关主观量表、客观量表及心理评估量表的制订还很不完善。这些问题都亟待解决。
近年来医疗技术日新月异，我们可通过不断出现的新技术来解决现有问题，如阴道再造术后期出现的萎缩造成性交困难。有研究团队从报道罗非鱼皮治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤患者中获得提示，利用罗非鱼皮进行新阴道成形术[24-25]，使患者重获新生。我们应该对医疗技术的发展充满希望。先天性阴道闭锁的患者，因观念和技术问题，往往在青春期以后甚至婚后才发现。不久的将来是否可以通过基因筛查来进行诊断，通过降低手术并发症、微创手术缩短恢复时间；通过开展大样本随机对照研究，以评估其疗效和安全性；各类评估量表标准化的制订，以及规范操作制度的出台和相关部门的严格监管等，都是今后的研究方向。女性会阴整形是现在及未来整形外科的热点，相信以上问题会通过越来越多的整形医师的不断探索研究，从而得以共同推动和解决。同时，整形医师应该重点提高自身能力，严格遵守规范，慎重选择治疗方法，以人为本，从而帮助备受困扰的患者获得病理上、生理上及心理上的治愈。对目前还未形成规范的技术，应制订标准，推动专家共识的形成，以指导越来越多从事会阴整形的整形医师。
【作者单位】1.中国人民解放军南部战区总医院整形外科，广东广州510010；2.南方医科大学，广东广州510515；3.广州中医药大学研究生院，广东广州510006
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