保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术

保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术

鲍世威，杨明勇，李养群，汪灏，赵穆欣

作者单位：100041北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二科

第一作者：鲍世威（1975-），男，内蒙古包头人，主治医师，博士研究生

【摘要】目的：探讨保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术在治疗阴蒂肥大中的应用效果。方法：在阴蒂头近端约0.5cm处，环绕阴蒂切开皮肤及浅筋膜，保留阴蒂头及其背侧血管神经蒂，切除肥大阴蒂体部，重塑阴蒂外形。结果：12例女性假两性畸形患者，术后切口均I期愈合，再造之阴蒂完全成活，触觉敏感，外阴形态满意。结论：保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术，可在改善阴蒂外观的同时，保留其感觉及勃起功能，形成符合美学和功能要求的新阴蒂。

【关键词】阴蒂成形术；阴蒂肥大；女性假两性畸形

【中图分类号】R711.1

【文献标识码】A

【文章编号】11673-7040（2007）01-0033-03

在女性假两性畸形患者中，阴蒂肥大是一常见体征，需要手术整形。早期的手术方法是阴蒂全切除或部分切除术，此法较为简单，但术后外形差、感觉功能丧失或引起痛性勃起，现已很少釆用。对于此类患者最佳的手术方法，是在达到有效地减少阴蒂体积的同时，保留其感觉及勃起功能。自1999年3月至2005年12月，釆用保留阴蒂头及其血管神经蒂的阴蒂成形术治疗女性假两性畸形患者12例，取得了良好的效果。

1临床资料

本组患者12例。年龄3~19岁；平均6岁。均为先天性肾上腺皮质增生症，21-羟化酶缺乏致女性假两性畸形。染色体检查为46XX，有明显的阴蒂肥大，外方酷似阴茎。最长7cm，最短3cm。全部病例术前均口服强的松药物治疗，每日剂量为2.5-3.5mg。

2手术方法

釆用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，在阴蒂头处缝牵引线提起阴蒂，于阴蒂头近端约0.5cm处环绕阴蒂切开皮肤及浅筋膜，纵向切开阴蒂背侧皮肤及浅筋膜至阴蒂根部。切开阴蒂深筋膜，在白膜表面分离阴蒂背神经血管束并注意保护，分离困难时可附带部分白膜组织，游离至阴蒂海绵体部，在耻骨联合下方分离为两侧的阴蒂脚。分别切断两侧阴蒂脚并缝扎止血，远端于冠状沟处切断阴蒂海绵体，保留阴蒂头及与其相连的神经血管束，对阴蒂头肥大者，于其腹侧“楔”型切除部分阴蒂头组织，重塑阴蒂头，将其固定于耻骨联合下方的正常位置。切除多余的皮肤组织，缝合切口，并行小阴唇成形术。

3结果

本组12例患者术后切口均I期愈合，阴蒂头血运良好。术后随访6个月，呈正常女性外生殖器外观，阴蒂头的位置及形态满意，触觉敏感。1例患者于术后2年结婚，自述性生活满意（图1）。

保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术_妇科整形网_私密整形网

图1：女性假两性畸形阴蒂重塑手术前后对比  a.术前阴蒂背侧位；b术前阴蒂腹侧位；c.术中分离出帯血管神经蒂的阴蒂头；d.术中阴蒂体及部分阴蒂头“楔”型切除，保留帯血管神经蒂的阴蒂头；e.术后3d；f.术后7d

4讨论

阴蒂是女性外生殖器的一个重要解剖结构，具有丰富的神经末梢，为性敏感区，在产生女性性快感和性高潮中起着重要的作用。整形或重建一个正常的阴蒂既有美学价值也有功能意义。女性假两性畸形患者，阴蒂肥大是一常见体征，肥大的阴蒂影响了女性外阴的形态及功能。20世纪30年代，就有学者提出对肥大的阴蒂行整形术[1]。最早釆用的手术方法是阴蒂全部[2]或部分切除术[3]，此法虽简单，但阴蒂全部切除视为损毁性手术，术后感觉丧失，干扰了女性性唤起区域，不符合生理学特点；行阴蒂部分切除术，留有一阴蒂海绵体残段，术后性兴奋时易感觉疼痛，已不主张施行[4]。阴蒂退缩成形术[4,5]，虽可达到缩小阴蒂的目的，但由于血供不足，易引起阴蒂头部分或全部坏死，感觉功能丧失，而且新形成的阴蒂位置过高、体积过大，难以获得理想的外观效果。阴蒂隐藏术虽有不干扰阴蒂本身，术后功能好的效果，但隐藏的阴蒂会在局部形成突起，限制阴蒂勃起，并引起痛感，而且对严重阴蒂肥大者，因无法隐藏亦不适用[6]。阴蒂的血液供应和神经分布主要来自背侧，保留阴蒂头及背侧的血管神经蒂是术后感觉和勃起功能的必要条件，其余的阴蒂组织应予以修剪。1992年，Fang等[7]首次报道，以保留阴蒂背侧血管神经束为蒂的阴蒂成形术。Lee等[8]回顾了过去50年的阴蒂整形史后认为，在众多的阴蒂整形术式中，保留阴蒂背侧血管神经束的阴蒂成形术，更符合生理状态，Frost-Arner等[9]报道了8例此类患者，并进行了长期随访，认为手术后阴蒂的感觉包括震动感及轻触觉与术前无明显变化。本组12例女性假两性畸形患者，阴蒂均呈显著性肥大，类似阴茎。笔者釆用保留阴蒂头及其阴蒂背侧血管神经蒂的阴蒂缩小成形术，既有效地减少了阴蒂的体积，又保留了其感觉功能，同时也获得了良好的形态效果。

因此，笔者认为，对外阴严重男性化的女性假两性畸形患者，应用此法缩小阴蒂，是理想的选择。根据笔者的临床经验，手术前后的注意要点：①手术的最佳时机。国外学者建议，应在出生后6~12个月，以最大程度地减少对患者心理发育的影响[10]。但笔者认为，年龄太小，麻醉风险大，而且阴蒂小，手术操作难度大，不易控制切除组织量，故应于3~6岁时手术为宣。②术前诊断要明确。应常规进行染色体检查，确定为46XX。③阴蒂的血管和神经平行走行于阴蒂体的背侧中央，与海绵体附着较紧且血管神经较细，显露并不明显，将其自海绵体白膜上游离是手术成功的关键[11]。术中将血管神经束从其两侧方钝性分离，注意不可将其损伤，必要时可附带部分白膜组织，并保留足够的蒂部宽度，以保证扇形分布的神经完好无损；游离的长度应达到整个阴蒂体的长度，以保证充分切除阴蒂体。④保留阴蒂的大小。成人宜为1.5cm，0.8cm×0.5cm，儿童宜为1.0cm×0.3cm×0.3cm。切除海绵体应适度，切除过少，术后外形欠佳，勃起时易疼痛；过多，则会引起成年后勃起障碍[12]。因此，在修整阴蒂头时，釆用阴蒂头腹侧“楔”型切除，可防止损伤血管神经蒂，并且容易塑形。也可釆用两侧面“楔”型切除部分阴蒂头后缝合成形，以保留阴蒂系带[11]。⑤同时修复异常的小阴唇，但对儿童不应切除过多，应尽量保留，术后外形臃肿会随着生长发育逐渐恢复外形[13，4]。

参考文献:

[1]KRUSE B, RIEPE F G, KRONE N, et al. Congenital adrenal hyperplasia-how to improve the transition from adolescence to adult life[J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes,2004,112(7): 343-355.

[2] JONES H W Jr, JONES G E. The gynecological aspects of adrenal hyperplasia and allied disorders[J]. Am J Obstet Gynecol, 1954,68(5):1330-1365.

[3] RANDOLPH J G, HUNG W. Reduction clitoroplasty in females with hypertrophied clitoris[J]. J Pediatr Surg,1970,5(2): 224 - 231.

[4] MOLLARD P, JUSKIEWENSKI S, SARKISSIAN J . Clitoroplasty in intersex: a new technique[J]. Br J Urol,1981,53(4): 371-373.

[5]PASSERINI-GLAZEL G. A new 1-stage procedure for clitorovaginoplasty in severely masculinized female pseudo-hermaphrodites[J]. J Urol, 1989,142(2Pt2): 565-568.

[6] RAJFER J, EHRLICH R M, GOODWIN W E . Reduction clitoroplasty via ventral approach[J] . J Urol, 1982,128(2):341-343.

[7] FANGR H, CHEN C F, MA S A new method for clitoroplasty in male-to-female sex reassignment surgery[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(4):679-682.

[8]LEE P A, WITCHEL S F. Genital surgery among females with congenital adrenal hyperplasia: changes over the past five decades[J]. J Pediatr Endocrinol Metab, 2002,15(9): 1473-1477.

[9]FROST-ARNER L, ABERG M, JACOBSSON S. Clitoral sensitivity after surgical correction in women with adrenogenital syndrome: a long term follow-up[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2003,37(6):356—359.

[10] PAPAGEORGIOU T, HEARNS-STOKES R, PEPPAS D, et al. Clitoroplasty with preservation of neurovascular pedicles[J]. Obstet Gynecol,2000,96(5Pt2):821-823.

[11]刘雨生,孙敏文.保留阴蒂头的阴蒂成形术[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,12(6):340.

[12]邢 新,欧阳天祥,李军辉,等.阴蒂成形术11例报告】J] 中华整形外科杂志,2001,17(3):170-172.

[13]葛征,马耿,郭云飞,等.保留血管神经蒂阴蒂成形术治疗女童阴蒂肥[J].河北医学, 2004,10(9):786-788.

[14] ZAPARACKAITE I, BARAUSKASV, NIELSEN O H, et al. Adrenogenital syndrome: feminizing genital reconstruction[J]. Medicina (Kaunas), 2002,38(7):706-711

来源：中国美容整形外科杂志